Manifestations du Bruxisme

Au niveau de la bouche, les forces très importantes mises en jeu pendant le bruxisme peuvent avoir des effets nuisibles. Sur les dents, bien sûr, usées prématurément, et il faut souligner que cette usure peut aussi concerner les dents de lait.

Une autre conséquence du bruxisme nocturne est la fatigue des muscles de la mâchoire constatée au réveil. Cette gêne limite alors les mouvements mandibulaires avec parfois des douleurs en avant de l’oreille.

Les forces du bruxisme sont aussi capables de déplacer les dents, si la gencive est en mauvais état (maladies parodontales), et de causer des dégâts sur les articulations de la mâchoire.

Traitements du Bruxisme

Actuellement, les causes réelles du bruxisme n'étant pas maitrisées, il n'existe pas de moyen de traitement de cette parafonction (le bruxisme n'est pas une maladie). On se contente donc d'en limiter les effets destructeurs sur les mâchoires.

Le moyen utilisé est une orthèse orale (ou gouttière), sorte de protection amovible en résine placée sur une des mâchoires pendant la nuit. Cette gouttière est plus tendre que les dents, de telle sorte que les mouvements de grincements aboutissent à l'user sans que les dents ne soient endommagées. Bien entendu, si le bruxisme se poursuit pendant plusieurs années, la gouttière de protection devra être refaite.

Autrement dit, la présence d’une parodontite pourrait augmenter le risque de pathologies générales :

• La maladie coronarienne (angine de poitrine, infarctus du myocarde) : les bactéries contribueraient à la formation de plaques d'athérome sur la paroi interne des artères coronaires.

• L' endocardite (infection de la face interne du cœur) : fixation et multiplication des bactéries au niveau de l'endocarde.

• L'accouchement prématuré.

• L’hypertension artérielle.

• L'instabilité de l'équilibre de la glycémie (diabète).

Que sont les aphtes ?

Il s’agit d’ulcérations superficielles de petite taille que l’on trouve le plus souvent dans la bouche. Isolés ou groupés, les aphtes forment une lésion arrondie, recouverte au centre d’un enduit blanc-jaunâtre et bordée de rouge. Ils provoquent une gêne plus ou moins douloureuse lors de la mastication. L’alimentation devient alors difficile.

Quelle est leur origine ?

Ils correspondent à la destruction localisée d’une zone de tissu à l’intérieur de la bouche. Ils surviennent de façon isolée chez un individu en bonne santé. Les aphtes peuvent être liés à certains facteurs qui favorisent leur apparition :

• Lorsqu’il y a des carences, par exemple en vitamine B12 ;

• Pour des raisons psychologiques (stress) ;

• Par la prise d’aliments riches en histamine (noix, chocolat, gruyère…) ;

• Quand il y a des traumatismes locaux (irritation par une prothèse ou un appareil dentaire) ;

• A cause d’infections virales, d’états grippaux…

Utilisation du laser

Le laser peut raccourcir le temps de cicatrisation et atténuer la douleur. Il peut constituer une alternative aux traitements locaux classiques (gels anesthésiques ou à base d'aspirine).

Ici, les rayonnements laser utilisés sont plutôt de type pénétrant pour leur pouvoir de décontamination et de biostimulation.
Par exemple, sur des aphtes douloureux un rayonnement laser est rapproché progressivement jusqu’à la disparition quasi complète des sensibilités.

Présence de deux aphtes douloureux

Traitement avec un rayonnement laser pénétrant

Cicatrisation à 8 jours

Source : Gérard Rey

Sans forcément s’en rendre compte, le dormeur a des réveils brefs et très fréquents qui entraînent une diminution de la qualité du sommeil. Les conséquences en sont des troubles tels que somnolence diurne (particulièrement dangereuse pour les conducteurs de véhicule), manque d’énergie, fatigue à l’effort… Des pathologies graves tels que l’hypertension ou des troubles cardio-vasculaires peuvent aussi être liées à des apnées du sommeil.

Un des traitements envisagés est le port nocturne d’une orthèse dentaire spécifique.

L’Orthèse d’Avancée Mandibulaire ou OAM

C’est un dispositif médical qui se place dans la bouche pour la nuit. Le principe de l’appareil est de maintenir la mâchoire inférieure (mandibule) en position légèrement avancée afin de libérer les voies respiratoires postérieures. L’augmentation du passage de l’air permet alors une meilleure ventilation.

L’appareil se compose le plus souvent de deux petites gouttières reposant totalement ou partiellement sur les mâchoires du haut et du bas.

Tout d’abord, une évaluation des arcades dentaires, de la mâchoire et de la cavité buccale est effectuée afin de vérifier qu’il n’y a pas de contre-indications. Puis des empreintes sont prises pour déterminer la forme exacte de la dentition et la relation entre les deux mâchoires.

Une fois l’appareil réalisé, les réglages progressifs nécessaires au bon ajustement de l’appareil et à votre confort sont effectués, en relation si besoin est avec le spécialiste du sommeil.

Une moyenne de trois rendez-vous, à 10-15 jours d’intervalle, est à prévoir pour une bonne prise en charge.

Conseils d’utilisation

• L’appareil doit être mis en bouche avant d’aller dormir.

• Une période d’adaptation de une à quelques semaines est à prévoir.

• La sensation d’une légère pression sur les dents ne doit pas vous inquiéter.

• L’appareil se nettoie à l’aide d'une brosse à dent dure.

Suivi

• Un suivi régulier est indispensable afin de vérifier qu’il n’y a pas d’effets secondaires sur les dents ou la mâchoire.

• Des rendez-vous et examens de contrôle avec un spécialiste du sommeil sont aussi à prévoir.

• Si l’indice d'apnée augmente avec le temps, il est possible que l’appareil, efficace au début du traitement, le soit moins par la suite.

Au cas où des problèmes surviendraient (diminution d’efficacité, difficulté à supporter le dispositif), le traitement sera alors à modifier ou à changer.

Conséquences de l’action des bactéries 

Les bactéries enfermées dans la dent ou sous les gencives sont des bactéries anaérobies, c'est à dire qu'elles n’ont pas besoin d’oxygène pour vivre et se multiplier.
Elles sont généralement considérées comme étant les plus toxiques. La dent dévitalisée peut devenir  un foyer infectieux qui peut avoir des retentissements sur tout l’organisme.
Ce foyer provoque des pathologies locales (granulome, abcès et kyste) et à distance (infection focale : dissémination des bactéries par la circulation sanguine dans tout l’organisme).

Conséquences de l'action locale des bactéries :

L’organisme se défend en isolant les bactéries anaérobies. Cela se traduit par l’apparition de foyers d'infection visibles à la radio. Ce sont des granulomes qui avec le temps se transforment en kystes (le granulome est un kyste de petite taille). Ces lésions peuvent rester silencieuses pendant des années, mais peuvent aussi se traduire par un abcès aigu.

Pour une dent imparfaitement dévitalisée, quand la pâte d'obturation ne comble pas l'intégralité du canal, dans la partie non remplie de pâte, il reste des bactéries anaérobies.

LES MODIFICATIONS IMMUNOLOGIQUES

La femme enceinte présenterait un risque infectieux plus important.

LES MODIFICATIONS DE L’ENVIRONNEMENT BUCCAL

Le débit salivaire augmente surtout au cours des trois premiers mois. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, d’explication à ce phénomène. Cette hypersialorhée diminue généralement au fil des mois.
Le pH salivaire évolue dans le sens d’une légère acidité ; il passe de 6.7 à 6.2. Cette baisse du pH entraîne une diminution du pouvoir tampon.
Par ailleurs, nous assistons à un passage d’hormones gravidiques dans la salive ce qui augmente le nombre de micro-organismes et modifie la composition de la plaque bactérienne.

LA PRISE EN CHARGE ODONTOSTOMATOLOGIQUE DE LA FEMME ENCEINTE

possibilités et précautions

Il n’y a aucune contre-indication à réaliser des soins dentaires, au contraire l’abstention peut avoir des répercussions chez la femme enceinte et le fœtus.
Cependant, certaines précautions nécessitent d’être prises. Elles concernent notamment :

- L’usage des radiations ionisantes,
- Les anesthésies,
- Les matériaux d’obturation,
- Les prescriptions médicamenteuses.

Les radiations ionisantes :

La prise de position de l’American college of radiology est formelle : l’exposition de la femme enceinte aux radiations ionisantes en vue d’un diagnostic dentaire ne présente aucun risque pour le développement normal de l’embryon ou du fœtus.

Toutefois, certaines précautions seront prises :

- L’usage de la radiologie numérique,
- L’utilisation du long cône,
- La protection de la femme enceinte par un tablier plombé,
- Et la réduction du nombre de clichés au strict minimum.

Il est vrai que ces précautions réduisent l’irradiation du fœtus, mais la sagesse fait que les examens radiographiques en particulier durant le premier trimestre ne seront effectués qu’en cas d’indication impérative.

Les anesthésies :

Chez la femme enceinte, aucune technique analgésique utilisée au cabinet dentaire n’est contre indiquée. Concernant les molécules : il faut privilégier l’articaïne.

Les matériaux d’obturation :

Les matériaux destinés aux soins conservateurs, composites, verres-ionomères et oxyde de zinc eugénol peuvent être utilisés. Aucune publication n’a cité la possibilité de passage transplacentaire des composants de ces produits ou éventuel effet cytotoxique.
L’amalgame, réputé pour l’effet toxique lié au mercure, est à éviter.

La prescription médicamenteuse :

Les antibiotiques :

Le soin dentaire ou le traitement d’urgence prodigué peut être complété par une prescription antibiotique lorsqu’une infection est installée. La grossesse ne doit pas faire retarder le traitement des affections de la cavité buccale. L’antibiotique de choix pour le traitement de la majorité des infections d’origine dentaire est la pénicilline.
Les céphalosporines de première génération et l’érythromycine peuvent être prises, leur innocuité semble être établie et ils n’ont pas d’action toxique ni d’effet tératogène.

Les anti-inflammatoires :
Ces molécules sont à éviter chez la femme enceinte, à savoir les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou les anti-inflammatoires stéroïdiens.

Les antalgiques :
Le principal motif de consultation de la femme en période de gestation est la douleur. Pour y remédier, le paracétamol reste la molécule de choix n’ayant ni effet toxique ni effet tératogène (2, 3, 6, 8).
 

LE MOMENT APPROPRIE POUR INTERVENIR

La grossesse est classiquement divisée en trois périodes pendant lesquelles les risques seraient différents.
Du 1er au 3ème mois :
Au cours du premier trimestre de grossesse, les effets tératogènes sont maximaux, le risque d’avortement est accru.
Seuls les soins d’urgence, à savoir les traitements endodontiques et les extractions, seront envisagés pour enrayer le stress, la douleur et le risque infectieux.
Du 4ème au 7ème mois :
C’est le moment propice pour intervenir, les traitements envisagés ont pour objet la maîtrise des pathologies infectieuses ou douloureuses, évolutives ou risquant de le devenir.
Toutefois, les soins multiples ou nécessitant un suivi seront reportés après l’accouchement.
Le 8ème et le 9ème mois :
Durant les deux derniers mois de la grossesse, le risque d’accouchement prématuré s’accroît en raison de l’approche du terme.
Seuls les traitements d’urgence permettant un soulagement seront envisagés. Les séances seront les plus courtes possibles, et se dérouleront en position semi assise.

THÉRAPEUTIQUE DES PATHOLOGIES BUCCALES EN RAPPORT AVEC LA GROSSESSE

Traitement des lésions muqueuses :
- L’épulis gravidique :
L’épulis disparaît après l’accouchement, son exérèse chirurgicale en cours de grossesse ne sera indiquée que s’il gène à la mastication.
Notre intervention se limitera alors à une motivation à l’hygiène.
- Les lésions parodontales :
En cas de gingivite gravidique, le praticien doit informer la patiente sur l’importance de l’élimination de la plaque bactérienne : moyens et techniques de brossage. Il pourra éventuellement réaliser un détartrage et prescrire des bains de bouche à base de chlorhexidine à 0.12%.
En cas de lésion parodontale, seul un traitement à minima est réalisé, la thérapeutique parodontale proprement dite est reportée après l’accouchement.
Traitement des lésions dentaires :
Les lésions carieuses :
Le curetage de caries sera suivi d’une obturation provisoire au verre ionomère. La pose d’amalgame sera reportée après l’accouchement.
En cas d’atteinte pulpaire, la pulpectomie sera réalisée.

CONCLUSION

Le premier trimestre doit être réservé à faire le bilan clinique. Toute intervention, hormis l’urgence, sera reportée au deuxième trimestre de la grossesse. Les étapes opératoires des soins conservateurs ou endodontiques sont les mêmes, sauf que les radiographies sont réservées aux cas d’indication impérative.
Au cours du troisième trimestre, seul le traitement d’urgence est dispensé.

Quelques liens :

http://www.inserm.fr/actualites/rubriques/actualites-recherche/caries-dentaires-ameliorer-la-prevention-au-cours-de-la-grossesse

http://www.phac-aspc.gc.ca/hp-gs/guide/06_oh-sb-fra.php

http://www.arthrodont.com/je-suis-enceinte-quels-sont-mes-risques-de-problemes-de-gencives

Un autre paramètre est important : la manière dont notre organisme se défend contre l’infection, appelée encore « susceptibilité à l’infection ». En effet, certaines maladies générales diminuent notre potentiel de défense  et augmentent notre susceptibilité à l’infection. L’équilibre de notre flore buccale est alors perturbé.

C’est le cas dans le diabète par exemple, quand le taux de sucre dans le sang n’est pas équilibré. La relation à double sens qui unit le diabète et les maladies parodontales est scientifiquement établie : le diabète a des impacts sur la santé de notre bouche et, en retour, les parodontopathies sont susceptibles de déséquilibrer la glycémie et d’aggraver le diabète.

Impacts du diabète sur le parodonte :

• Au niveau vasculaire : le diabète altère les petits vaisseaux. Les tissus vont rapidement souffrir par manque d’oxygène.
• Au niveau du système immunitaire : le dysfonctionnement des globules blancs entraîne une susceptibilité accrue à l’infection. Les cellules responsables de la formation de l’os et du collagène ne fonctionnent plus normalement ; la cicatrisation des muqueuses est retardée et la destruction du parodonte est rapide et sévère.
• Au niveau de la sensibilité : il y a une sensation de brûlure autour de la langue avec une perte de goût. La diminution du flux salivaire est souvent observée et, sans cette protection précieuse, les muqueuses asséchées sont souvent le siège d’infections par des champignons (candidose). Le risque carieux augmente également.

Carie dentaire, gingivite, parodontite…souvent sous-estimées, les complications dentaires du diabète cachent un mal évolutif qui peut aller jusqu'à l'infection buccale généralisée et la perte des dents. Ces complications ont un lien étroit avec le diabète, car elles sont à la fois "cause et effet" d'un déséquilibre.

Causes

Les complications du diabète qui affectent les dents ont pour cause le déséquilibre du diabète. Mais une fois installées, elles entretiennent le déséquilibre. Pour éviter un tel cercle vicieux, mieux vaut savoir comment ces complications se manifestent et tout faire pour les éviter.

Symptômes

Salive plus sucrée et diminution de la résistance aux infections microbiennes (dont l'origine est aussi le diabète) rendent les personnes diabétiques plus vulnérables aux infections bucco-dentaires. Trois types de lésions sont les plus fréquentes chez les diabétiques.

La carie dentaire

La carie dentaire est une destruction de l'émail de la dent par la plaque dentaire.

La gingivite

La gingivite est une inflammation de la gencive par dépôt de bactéries au niveau du collet de la dent. Elle se traduit le plus souvent par des rougeurs, des saignements au moment du brossage et un gonflement de la gencive.

La parodontite

La parodontite est une inflammation en profondeur des gencives et de l'os qui soutient la dent, entraînant la prolifération de germes le long de la racine dentaire. Les dents bougent, se déchaussent et risquent de tomber.

Des effets sur l'équilibre glycémique

Ces complications sévissent parfois sans bruit, elles ne présentent pas de symptômes particuliers (on dit qu'elles sont "asymptomatiques"), mais évoluent vers des formes plus graves de complications. De plus, elles ont un effet sur l'équilibre du diabète et augmentent le risque de maladie cardiovasculaire.

Seulement un tiers des personnes diabétiques a une consultation dentaire dans l'année. Un patient diabétique sur deux présente une maladie parodontale. 50% seulement connaissent l'importance du suivi par un dentiste.

Les soins bucco-dentaires pour lutter contre les complications

Comme les pieds, les dents et les gencives du diabétique ont donc besoin d'une grande attention, même en l'absence de symptômes. Les complications dentaires peuvent être le signe d'un dérèglement glycémique ou en être la cause. Pour éviter ce genre de complication, il existe des recommandations faciles à appliquer.

Hygiène bucco-dentaire

Brossez-vous les dents méticuleusement après chaque repas, trois minutes minimum avec une brosse adaptée. Utilisez de préférence un dentifrice au fluor et du fil dentaire pour les zones inter-dentaires qui ne sont pas accessibles à la brosse.

Suivi régulier par un dentiste et dépistage précoce

Consultez le dentiste au moins deux fois par an, même en l'absence de symptômes, et informez-le que vous êtes diabétique. Dès qu'un symptôme apparaît, prenez rendez-vous. Enfin, contrôle et surveillance de son équilibre glycémique.

Le problème de la « porte d’entrée »

Pour le comprendre, il faut rappeler l’existence et la variété de la flore microbienne buccale normale dans laquelle les streptocoques occupent la première place. Lors de soins dentaires, les germes passent dans le sang entraînant une infection bactérienne qui est massive mais courte (environ 30 mn).
Les actes dentaires les plus souvent en cause sont les suivants :
- extractions multiples
- chirurgie gingivale
- détartrage

- dévitalisation

L’importance de cette infection est fonction de l’inflammation gingivale, et une antisepsie locale avant le geste chirurgical permet d’en diminuer l’intensité. Il est à noter que les soins dentaires internes (traitement d’un canal par exemple), étant peu hémorragiques, comportent moins de risques de passage de germes dans le sang.

L’atteinte cardiaque

En principe, seuls les cœurs porteurs d’une maladie préexistante risquent véritablement d’être infectés par un germe d’origine buccale, en particulier les malades atteints d’une maladie congénitale (communication entre les ventricules) ou encore d’une maladie des valves du cœur.
Les plus exposées au risque sont les personnes déjà opérées et porteuses d’une prothèse valvulaire cardiaque.

Le protocole d’antibioprophylaxie

Bien que de nombreuses discussions aient eu lieu et se poursuivent, l’attitude consensuelle actuelle cherche à privilégier la simplicité et la fiabilité.

En l’absence d’allergie aux pénicillines il sera donné un antibiotique de ce type. En cas d’allergie il sera prescrit un antibiotique adapté.

Liens utiles:

Document de consensus sur l'endocardite

Société Française de Cardiologie

Si les liens ne fonctionnent pas coller les adresses ci-dessous  dans la barre d'adresse du navigateur

http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/endocardite-court-02.pdf

http://www.cardio-sfc.org/recommandations/recommandations-mixtes/les-recommandations-sur-la-prophylaxie-de-lendocardite-infectieuse-2002/